案四、蔡×× 女 48岁 干部

日期:97年3月12日 科别:内

主诉:口眼干燥伴关节疼痛3年。

现病史:患者于3年前起口眼干燥,渐伴手足指、趾并节畏僵、疼痛等症,曾在外院诊断继发性干燥综合征(伴类风湿性关节炎)长期用中药治疗,有时加用雷公藤多甙、强的松等,仍未能控制病情发展,刻诊,口舌干燥碎痛,两目干涩,关节疼痛,神疲腰酸,午后低热,五心烦热,大便偏艰,声嘶气短,吞咽不利。

舌质:红绛 舌苔:无苔 脉象:细数

检查:神清萎软,皮肤干燥脱屑,HR86次/分,律齐,指、趾关节轻度变形 BP14/KPA

实验室检查:97年2月1日免疫学检查:lgG(+)LgM(+)DNA(+)dsDNA(-)RF(+)抗ss-A抗体(-)

97年3月1日血沉57mm/h,尿常规:RBC(+-)WBC(-) AR(++)

诊断:(中) 燥痹(阻虚燥盛络瘀)

(西) 继发性干燥综合征(伴类风湿性关节炎)

辨证分析 五脏真阴匮乏,燥盛邪客络瘀。

治则治法 滋阴养血,清燥除痹

方名:犀角地黄汤加减

方药:生地60g 玄参15g 知母15g 赤芍15g 丹皮12g 生黄芪30g 苍耳子30g 辛夷15g 杜仲12g 杜衡12g 桑寄生15g 威灵仙15g 炙甘草9g 大枣15g 7剂

医嘱:忌辛辣刺激之品,注意口眼卫生,保持情绪稳定。

二诊3月19日:服上药后口眼干燥有所减轻,大便见薄,腹胀,舌脉同前,继拟前法。3月12日方改生地90g 黄芪45g 加白蔻仁5g 14剂

三诊4月2日:口眼觉润,舌碎已愈,关节疼痛减轻,余症亦有不同程度改善,大便略薄,日一次,舌转略红,苔薄,脉细弦。4月2日尿RT(-)。3月19日方加木香9g 14剂

四诊4月16日:诸症明显改善,舌红、苔薄、脉细弦,查血沉15mm/h,尿常规(-)。继拟前法

黄芪30g 生地30g 玄参12g 知母12g 赤芍12g 丹皮12g 丹参12g 桑寄生15g 杜仲12g 杜衡12g 苍耳子30g 辛夷12g 威灵仙15g 苏木9g 白蔻仁3g(后) 大枣15g 炙甘草9g 14帖

上方间断性服药1年,病情基本稳定。

按:本案归属中医“燥痹”范畴,乃因阴匮血虚燥盛而致邪客络瘀病锢,以清营汤为主方,滋阴养血,清燥除痹,其中生地重用,取其“利五脏”“通血痹”的功能及类激素样抗炎功能,配伍大量黄芪为阴中求阳之意,既反佐生地之寒凉,又冀其助气鼓动,通络达邪,方中杜仲寄生入肾壮骨,伍威灵仙杜衡祛风通络,活血定痛,苍耳子辛夷在此为祛风通络之品,参予降低机体的自身免疫反应。